O carcinoma hepatocelular é o máis común dos cancros primarios de fígado. Afecta a un número crecente de persoas nos países occidentais, xeralmente con cirrose ou outras enfermidades hepáticas. A pesar do progreso dos tratamentos, moitas veces é fatal.

Definición

O carcinoma hepatocelular (referido pola abreviatura CHC) é un cancro que se desenvolve a partir das células do fígado. Polo tanto, é un cancro primario do fígado, en oposición aos chamados cancros "secundarios" correspondentes a formas metastásicas de cancro que aparecen noutras partes do corpo.

Causas

Na inmensa maioría dos casos, o carcinoma hepatocelular prodúcese pola cirrose hepática, consecuencia dunha enfermidade hepática crónica: hepatite viral, hepatite alcohólica, hepatite autoinmune, etc.

Esta cirrose caracterízase por unha inflamación crónica do fígado acompañada da destrución das células hepáticas. A rexeneración incontrolada das células destruídas provoca a aparición de nódulos anormais e tecido fibroso (fibrose). Estas lesións promoven a transformación tumoral das células hepáticas e a carcinoxénese (formación dun tumor hepático maligno).

Diagnóstico

O cribado do carcinoma hepático adoita basearse na detección dun nódulo na ecografía en pacientes monitorizados por enfermidade hepática crónica. 

No caso dun tumor avanzado, tamén se pode considerar o diagnóstico cando aparecen os síntomas.

CARTEIS

O diagnóstico confírmase mediante outras probas de imaxe. O médico ordenará unha exploración abdominal (escaneo helicoidal), ás veces unha resonancia magnética e / ou unha ecografía de contraste. 

A avaliación da extensión do tumor pode requirir unha resonancia magnética abdominal e unha tomografía computarizada torácica ou toracoabdominal. A ecografía Doppler pódese utilizar para avaliar as anomalías do fluxo sanguíneo portal como consecuencia do cancro. Máis raramente, realizarase unha exploración por PET para caracterizar mellor o tumor e buscar unha posible diseminación fóra do fígado.

Exames biolóxicos

En preto da metade dos carcinomas hepatocelulares, as análises de sangue mostran un nivel anormalmente alto de alfafoetoproteína (AFP), que é secretada polo tumor.

biopsia

O exame de mostras de tecido tumoral axuda a evitar erros de diagnóstico e a caracterizar o tumor hepático para guiar o tratamento.

As persoas interesadas

O carcinoma hepatocelular é o cancro de fígado primario máis común. É a quinta causa de cancro no mundo e a terceira causa de morte por cancro.

No sueste asiático e en África, pode afectar a persoas bastante novas con cirrose por hepatite B.

Nos países occidentais, onde ás veces está ligada á hepatite C pero onde segue sendo a consecuencia da cirrose alcohólica con moita máis frecuencia, aumentou moito a partir dos anos 1980. 

En Francia, o número de novos casos descubertos cada ano pasou así de 1800 en 1980 a 7100 en 2008 e a 8723 en 2012. Sen dúbida, este aumento tamén reflicte en parte a mellora do diagnóstico e o mellor manexo doutras complicacións da cirrose. Segundo o Instituto Nacional de Vixilancia da Saúde Pública (InVS), a taxa de aparición de novos casos en 2012 foi de 12,1/100 en homes e 000/2,4 en mulleres.

A pesar dun mellor control da epidemia de hepatite B e do descenso xeral do consumo de alcol, o carcinoma hepatocelular segue sendo un importante problema de saúde pública na actualidade.

Os factores de risco

A idade superior aos 55 anos, o sexo masculino e a cirrose avanzada son os principais factores de risco do carcinoma hepatocelular. En Francia, o consumo excesivo de alcol segue sendo o principal factor de risco de cirrose e, polo tanto, de cancro de fígado.

A obesidade e os seus trastornos metabólicos asociados, que promoven a enfermidade do fígado graso ("fígado graso"), tamén están ligados a un maior risco de cancro de fígado.

Poden intervir outros factores de risco:

• fumar,
• exposición a determinados tóxicos (aflatoxinas, dióxido de torio, cloruro de vinilo, plutonio, etc.),
• infeccións con certos tipos de trematodas,
• diabetes,
• hemocromatose (trastorno xenético que induce sobrecarga de ferro no fígado)...

O carcinoma hepatocelular pode progresar silenciosamente durante moito tempo. Os síntomas aparecen tarde, nun estadio avanzado do tumor, e moitas veces non son específicos do propio cancro. Son resultado da cirrose ou obstrución da vea porta e/ou dos conductos biliares.

Dor

A maioría das veces é unha dor sorda na rexión epigástrica. As dores agudas son raras.

Ictericia

A ictericia (ictericia), que fai que a pel e o branco dos ollos aparezan amarelentos, é causada pola demasiada bilirrubina (un pigmento biliar) no sangue.  

Distensión do abdome

A cirrose, así como o propio carcinoma hepatocelular, son causas de ascitis, caracterizada por un derrame de líquido no abdome.

Outros síntomas:

• hemorraxia abdominal por ruptura do tumor,
• alteracións das funcións dixestivas (falta de apetito, gases, diarrea ou estreñimiento, etc.),
• infeccións,
• falta de aire causada por un gran tumor que presiona o diafragma
• deterioro xeral da saúde...

O manexo terapéutico varía segundo as características do tumor, en particular a súa extensión, o estado do fígado e o estado xeral de saúde do paciente. Nos cancros avanzados, o prognóstico segue sendo desolador a pesar dos avances nas terapias.

Transplante de fígado

Ofrece un tratamento curativo tanto para o tumor como para a súa causa -cirrose- e moitas veces permite a curación, sempre que o paciente cumpra os criterios de asignación do enxerto:

• Tumor localizado: 1 nódulo de ata 6 cm de diámetro, ou 4 nódulos de menos de 3 cm se o nivel de alfafetoproteína é inferior a 100 ng/ml,
• ausencia de enfermidades vasculares do fígado (trombose portal ou hepática),
• sen contraindicación: alcoholismo activo, paciente demasiado vello ou con mala saúde, patoloxías asociadas, etc.

En Francia, ao redor do 10% dos pacientes serían aptos para un transplante. Nun contexto de escaseza de enxertos, realízase nun 3 a 4% deles. As veces son posibles alternativas, por exemplo o transplante dunha hemifoie resultante dunha doazón familiar ou dun doador falecido ou o dun fígado portador dunha neuropatía amiloide, que funciona correctamente pero pode provocar anos de enfermidade neurolóxica de distancia. 

As complicacións son as de calquera transplante.

Quimioembolización

Este tratamento pode ser un tratamento de espera para un transplante, e pódese repetir cada dous ou tres meses. Combina a quimioterapia inxectada pola vía arterial coa embolización, é dicir, unha obstrución temporal da propia arteria hepática ou das ramas que abastecen ao tumor de “axentes de embolización”. En ausencia de abastecemento de sangue, o crecemento do tumor diminúe e o tamaño do tumor pode incluso reducirse significativamente.

Os métodos de destrución local por radiofrecuencia (tumores de menos de 2 cm) ou microondas (tumores de 2 a 4 cm) requiren unha boa visibilidade do tumor. Estes tratamentos realízanse no quirófano, baixo anestesia xeral. Hai contraindicacións, incluíndo ascitis ou un reconto de plaquetas demasiado baixo.

cirurxía

A elección de realizar a cirurxía para extirpar o tumor depende, entre outras cousas, da localización do carcinoma e do estado xeral do paciente. Na maioría das veces, a intervención resérvase para tumores superficiais e non demasiado grande (o paciente debe manter suficiente tecido hepático saudable). A eficiencia é bastante boa.

A radioterapia externa é unha alternativa á destrución local dun carcinoma hepático que presenta un único nódulo de menos de 3 cm, especialmente na parte superior do fígado. Require varias sesións.

A quimioterapia intravenosa clásica non é moi eficaz, especialmente porque a enfermidade hepática subxacente require baixas doses. Durante os últimos dez anos aproximadamente, introducíronse terapias contra o cancro dirixidas ao tratamento dos carcinomas hepatocelulares. Utilízanse en particular axentes antianxioxénicos administrados por vía oral (Sorafenib ou outras moléculas), que impiden o desenvolvemento de microvasos que alimentan o tumor. Trátase esencialmente de tratamentos paliativos, que con todo permiten prolongar a supervivencia.

A prevención do carcinoma hepatocelular reside principalmente na loita contra o alcoholismo. Recoméndase limitar o consumo de alcol a 3 bebidas ao día para os homes e 2 bebidas para as mulleres.

O cribado e o manexo da hepatite que causa cirrose tamén teñen un papel que desempeñar. A prevención da contaminación sexual e intravenosa así como a vacinación contra a hepatite B son eficaces.

A loita contra a obesidade contribúe á prevención.

Finalmente, mellorar os diagnósticos precoces é unha cuestión importante para posibilitar tratamentos curativos.