A estimulación ovárica é un tratamento hormonal destinado, como o seu nome indica, a estimular os ovarios para conseguir unha ovulación de calidade. Este abarca en realidade diferentes protocolos cuxos mecanismos difiren segundo as indicacións, pero cuxo obxectivo é o mesmo: conseguir un embarazo. A estimulación ovárica pódese prescribir só ou formar parte dun protocolo de ART, especialmente no contexto da fecundación in vitro (FIV).

Esquemáticamente, hai dous casos:

Tratamento sinxelo de indución da ovulación, prescrito en caso de trastornos da ovulación (disovulación ou anovulación) por exemplo por sobrepeso ou obesidade, síndrome de ovario poliquístico (SOP) de orixe descoñecida.

Estimulación ovárica como parte dun protocolo ART :

• inseminación intrauterina (IUU): a estimulación da ovulación (neste caso leve) permite programar o momento da ovulación e así depositar o esperma (recollido e preparado previamente) no momento oportuno. cérvix. A estimulación tamén permite obter o crecemento de dous folículos e así aumentar as posibilidades de éxito da inseminación artificial.
• FIV ou FIV con inxección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): o obxectivo da estimulación é entón madurar un maior número de ovocitos maduros para poder tomar varios folículos durante a punción folicular, e así aumentar as posibilidades de obter boa calidade. embrións por FIV.

Existen diferentes protocolos de duración variable, utilizando diferentes moléculas dependendo das indicacións. Para ser eficaz e evitar efectos secundarios, o tratamento de estimulación ovárica é realmente personalizado.

A chamada indución da ovulación "simple".

O seu obxectivo é favorecer o crecemento folicular para conseguir a produción dun ou dous ovocitos maduros. Utilízanse diferentes tratamentos segundo a paciente, a súa idade, a indicación pero tamén as prácticas dos profesionais:

• antiestróxenos: administrado por vía oral, o citrato de clomifeno actúa bloqueando os receptores de estróxenos no hipotálamo, o que leva a un aumento da secreción de GnRH que á súa vez eleva o nivel de FSH e despois de LH. É o tratamento de primeira liña nos casos de infertilidade de orixe ovulatoria, agás o de orixe alta (hipotálamo). Existen diferentes protocolos pero o tratamento clásico baséase en 5 días de toma a partir do 3o ou 5o día do ciclo (1);
• gonadotropinas : FSH, LH, FSH + LH ou gonadotropinas urinarias (HMG). Administrada diariamente durante a fase folicular pola vía subcutánea, a FSH ten como obxectivo estimular o crecemento dos ovocitos. A particularidade deste tratamento: só se estimula a cohorte de folículos preparados polo ovario. Polo tanto, este tratamento está reservado para mulleres cunha cohorte de folículos suficientemente grande. Despois dará un impulso para levar os folículos á maduración que adoitan evolucionar demasiado rápido cara á dexeneración. Tamén é este tipo de tratamento o que se usa antes da FIV. Actualmente existen 3 tipos de FSH: FSH urinaria purificada, FSH recombinante (producida por enxeñaría xenética) e FSU con actividade prolongada (utilizada só antes da FIV). As gonadotropinas urinarias (HMG) úsanse ás veces en lugar da FSH recombinante. A LH úsase xeralmente en combinación con FSH, principalmente en pacientes con deficiencia de LH.
• a bomba GnRH está reservado para mulleres con anovulación de orixe elevada (hipotálamo). Un dispositivo pesado e caro, baséase na administración de acetato de gonadorelina que imita a acción da GnRH para estimular a secreción de FSH e LH.
• metformina úsase normalmente no tratamento da diabetes, pero ás veces úsase como inductor da ovulación en mulleres con SOP ou sobrepeso/obesidade, para previr a hiperestimulación ovárica (2).

Para avaliar a eficacia do tratamento, limitar o risco de hiperestimulación e embarazo múltiple, establécese durante todo o tempo un seguimento da ovulación con ultrasóns (para avaliar o número e tamaño dos folículos en crecemento) e ensaios hormonais (LH, estradiol, progesterona) mediante análise de sangue. do protocolo.

As relacións sexuais están programadas durante a ovulación.

Estimulación ovárica no contexto da ART

Cando a estimulación ovárica ten lugar como parte dun protocolo de FIV ou AMP de inseminación artificial, o tratamento ten lugar en 3 fases:

• fase de bloqueo : os ovarios “póñense en repouso” grazas aos agonistas da GnRH ou antagonistas da GnRH, que bloquean a glándula pituitaria;
• fase de estimulación ovárica : A terapia con gonadotropinas dáse para estimular o crecemento folicular. O seguimento da ovulación permite controlar a resposta correcta ao tratamento e o crecemento do folículo;
• inicio da ovulación : cando a ecografía mostra folículos maduros (entre 14 e 20 mm de diámetro de media), a ovulación desenvólvese con:
  • inxección de HCG (gonadotropina coriónica) urinaria (intramuscular) ou recombinante (subcutánea);
  • unha inxección de LH recombinante. Máis caro, está reservado para mulleres con risco de hiperestimulación.

36 horas despois do desencadenamento hormonal, ten lugar a ovulación. Despois prodúcese a punción folicular.

Tratamento de apoio da fase lútea

Para mellorar a calidade do endometrio e favorecer a implantación do embrión, pódese ofrecer un tratamento durante a fase lútea (segunda parte do ciclo, despois da ovulación), a base de progesterona ou derivados: dihidrogesterona (por vía oral) ou progesterona micronizada (oral ou vaxinal).

A principal complicación dos tratamentos de estimulación ovárica é síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). O corpo responde con demasiada forza ao tratamento hormonal, dando lugar a varios signos clínicos e biolóxicos de diversa gravidade: molestias, dor, náuseas, abdome dilatado, aumento do volume do ovario, disnea, anomalías biolóxicas máis ou menos graves (aumento do hematocrito, aumento da creatinina, aumento do enzimas hepáticas, etc.), rápido aumento de peso e, nos casos máis graves, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia renal aguda (3).

A trombose venosa ou arterial ocorre ás veces como unha complicación do SHO grave. Coñécense os factores de risco:

• síndrome de ovario poliquístico
• un índice de masa corporal baixo
• unha idade inferior a 30 anos
• un alto número de folículos
• unha alta concentración de estradiol, especialmente cando se usa un agonista
• o inicio do embarazo (4).

Un protocolo de estimulación ovárica personalizado axuda a reducir o risco de SHO grave. Nalgúns casos, pódese prescribir unha terapia anticoagulante preventiva.

O tratamento con citrato de clomifeno pode provocar a aparición de trastornos oculares que requirirán a interrupción do tratamento (2% dos casos). Tamén aumenta o risco de embarazo múltiple nun 8% en pacientes anovulatorios e nun 2,6 a 7,4% en pacientes tratadas por infertilidade idiopática (5).

En dous estudos epidemiolóxicos observouse un aumento do risco de tumores cancerosos en pacientes tratadas con inductores da ovulación, incluíndo citrato de clomifeno, pero a maioría dos estudos seguintes non confirmaron unha relación de causa e efecto (6).

O estudo OMEGA, que incluíu a máis de 25 pacientes que se someteron a estimulación ovárica como parte dun protocolo de FIV, concluíu, tras máis de 000 anos de seguimento, que non había risco de cancro de mama en caso de estimulación ovárica. (20).